Lic. Florentina Morello García
Introducción
Su alta prevalencia en adultos mayores junto a las campañas de concientización y la difusión a través de diversos medios han permitido que gran parte de la población conozca, a grandes rasgos, o haya escuchado alguna vez sobre “el Alzheimer”. Al pensar en este diagnóstico y en sus dificultades lo primero que se nos viene a la mente son las alteraciones de la memoria. Sin embargo, hablamos de un síndrome complejo en el cual se ven afectados también otros dominios cognitivos, como es el caso del lenguaje. El objetivo de este artículo es describir las afectaciones del lenguaje que se observan con más frecuencia en pacientes con demencia tipo Alzheimer (DTA) y mencionar algunas de las pruebas que suelen aplicarse en la exploración neuropsicológica.
Desarrollo
La DTA es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones cognitivas y conductuales que representan un deterioro respecto al funcionamiento previo de la persona y que interfieren en las actividades de la vida cotidiana de la misma. Las alteraciones tempranas y significativas en memoria episódica constituyen uno de los criterios diagnósticos centrales. Sin embargo, no debe perderse de vista que pueden encontrarse alterados otros dominios cognitivos, aún en estadios iniciales.
En neuropsicología clínica cuando un paciente es derivado para evaluación se suele comenzar con la aplicación de una o más pruebas de screening. En general, las pruebas de screening habitualmente utilizadas cuentan con tareas de evaluación del lenguaje. El “Minimental State Examination” (MMSE; Folstein et al., 1975, versión en español de Allegri et al., 1999), el “Addenbroke’s Cognitive Examination III” (ACE-III; Hsieh et al., 2013; Bruno, 2020) y la Batería de Detección Neurocognitiva de los 7 minutos (Solomon et al., 1998; Drake et al., 2001) son algunos ejemplos de pruebas en las que podemos encontrar tareas que indagan procesamiento semántico, producción oral, comprensión auditiva, etc. Por supuesto, son de rastrillaje y no nos brindan un panorama detallado del funcionamiento del lenguaje del paciente. Para ello, contamos con otras herramientas. Por un lado, existen baterías de diagnóstico que profundizan un poco más en la evaluación del lenguaje, como es el caso del “Alzheimer’s Disease Assessment Scale” (ADAS; Rosen et al., 1984; Mangone et al., 1995). Por otro, contamos con herramientas específicas de lenguaje, algunas de las cuales han sido reconocidas por su relevancia en el diagnóstico clínico de la DTA (Allegri et al.,1998). A saber, el Test de Denominación de Boston (TDB; Kaplan et al., 1983; Allegri et al., 1997), las tareas de fluencia verbal (Spreen y Benton, 1969; Butman et al., 2000), el Token Test (Boller y Vignolo, 1966; De Renzi y Vignolo, 1962), entre otras.
Ahora, ¿cuáles son los déficits del lenguaje que pueden hallarse en pacientes con DTA? En estadios leves, uno de los signos que predomina es la alteración en la recuperación léxica (anomia), o sea, la dificultad para hallar la palabra justa en el momento indicado (Cummings y Benson, 1989). Este signo puede quedar de manifiesto, por ejemplo, en tareas de denominación por confrontación visual, como el TDB (Kaplan et al., 1983). El TDB nos permite evaluar el sistema léxico-semántico y consta de 60 dibujos de objetos que el paciente debe denominar. Nos brinda información valiosa que va más allá de la cantidad de respuestas correctas. Nos permite observar y registrar la presencia de anomias, latencias, circunloquios (descripción de aquello que no se puede denominar), etc. Además, frente a una anomia, podemos recabar si al paciente le resultan de utilidad o no las claves semánticas y/o fonológicas. Todos estos datos colaboran a un mayor entendimiento del perfil cognitivo del paciente. En Argentina contamos con una versión local del TDB (Allegri et al., 1997) y, además, existe una versión reducida que ha demostrado ser de utilidad en pacientes con DTA (Serrano et al., 2001).
Otra tarea que nos brinda información importante en estadios leves de la DTA es la de fluencia verbal (Spreen y Benton, 1969). Las medidas de fluencia verbal requieren que los sujetos produzcan tantas palabras como les sea posible durante un tiempo determinado siguiendo un criterio de restricción que puede ser la letra inicial de la palabra (fluencia fonológica) o la categoría de la misma (fluencia semántica). Se evalúa, entre otras habilidades, la capacidad para acceder al léxico y recuperar información formal o semántica de las palabras. Nuevamente, la producción del paciente nos brinda información que va más allá de la cantidad de respuestas correctas. El análisis cualitativo del rendimiento nos permite observar, por ejemplo, si las respuestas se han generado siguiendo alguna estrategia específica o si se cometieron perseveraciones. Las tareas de fluencia verbal son muy populares en el ámbito neuropsicológico ya que han demostrado ser de utilidad en la detección de diferentes tipos de demencia (Allegri et al., 1998) y, además, su administración y puntuación resultan muy simples (Taler y Phillips, 2008). Pacientes en estadios leves de DTA suelen tener bajo rendimiento en tareas de fluencia verbal (Caccapolo-Van Vliet et al., 2003; Duff Canning et al., 2004) y se aprecia un declive en el rendimiento a medida que progresa la enfermedad (Perry et al., 2000). En Argentina contamos con el trabajo de Butman et al. (2000) quienes produjeron datos normativos tanto en fluencia fonológica (letra “P”) como en fluencia semántica (categoría “animales”).
¿Qué otras alteraciones del lenguaje solemos observar en estadios leves de DTA? Principalmente, dificultades ligadas a la esfera de la comunicación (Savundranayagam et al., 2005; Chapman et al, 2002). Se suelen encontrar problemas para iniciar el turno del habla, para manejar el tópico de conversación, imprecisión en cuanto al contenido del discurso; además, los pacientes suelen presentar alteraciones en la comprensión de ironía, humor, sarcasmo, en la realización de inferencias, etc. También, en esta etapa, podemos hallar déficits en la comprensión lectora y en la redacción de textos (Tsantali et al, 2013; Croisile, 2005).
Ya en estadios moderados de la DTA las afectaciones en la esfera del lenguaje son mayores (Tang-Wai y Graham, 2008). Hay un progreso en las dificultades de recuperación léxica (anomias) con una numerosa producción de parafasias (sustitución de una palabra por otra, relacionada o no) y encontramos otros déficits que pueden no estar presentes en estadios leves, como dificultades sintácticas. Además, la comprensión auditiva suele hallarse empobrecida. Oraciones complejas y largas serán las que mayores dificultades le generen al paciente.
En cuanto a la lectura, observamos que la comprensión se encuentra más alterada que la lectura en voz alta. A pesar de ello, en algunos pacientes ya podrán observarse dificultades en la decodificación lectora. Con respecto a la escritura, las alteraciones que usualmente comienzan en la esfera de la redacción de textos, producciones más cortas y con menos coherencia, progresarán hacia dificultades ya de índole lexical, por ejemplo, dificultades en el dictado de palabras (Croisile, 2005).
A nivel comunicacional hallamos alteraciones severas. Los pacientes, en su mayoría, poseen un discurso incoherente y no logran sostener un tópico de conversación. Además, es importante destacar las anteriormente mencionadas dificultades léxico-semánticas. El discurso de un paciente plagado de anomias, latencias, parafasias, es de difícil comprensión para el interlocutor. Con respecto a la comprensión, es preferible comunicarse con el paciente a través de oraciones cortas y simples, que utilicen material concreto.
En estadios avanzados debemos considerar que las afectaciones cognitivas serán múltiples y resultará imposible determinar el tipo de proceso específico en el que está fallando el paciente. Podemos referirnos en grandes rasgos al funcionamiento del lenguaje del paciente pero debemos considerar que su atención, su memoria, al igual que otros dominios cognitivos, también se encontraran deteriorados. A esta altura, los pacientes suelen presentar alteraciones globales del lenguaje (Feldman y Woodward, 2005). Se podría hablar de una afasia global, dificultades tanto en la producción como en la comprensión del lenguaje con cierto grado de conservación posible de la repetición. Los pacientes suelen tener una producción muy reducida, ecolálica (repetición involuntaria de palabras o frases escuchadas), con estereotipias (emisión repetitiva de un sonido, sílaba, palabra o frase sin control) y/o perseveraciones (Ferris y Farlow, 2013). Su comprensión auditiva y escrita suele estar completamente abolida.
Cierre
En síntesis, podemos hallar tempranamente alteraciones del lenguaje en pacientes con DTA. En estadios leves, las dificultades son de índole léxico-semánticas. Los pacientes presentan anomias que los llevan a generar latencias, circunloquios e incluso alguna parafasia. La comunicación también comienza a verse afectada. A pesar de ello, la producción suele ser fluente y gramaticalmente correcta. En el estadio moderado se pierde la fluencia, aumentan las anomias y las parafasias y la comprensión se encuentra empobrecida. Las alteraciones conversacionales aumentan. Ya en etapas avanzadas, con deterioro severo, la producción del paciente se ve sumamente reducida, en algunas ocasiones presentando ecolalia y/o estereotipias, y la comprensión se encuentra abolida.
Si bien las alteraciones del lenguaje están vastamente documentadas, incluso por el propio Alzheimer (1907), es importante que los profesionales de la salud (o futuros profesionales) sepan que se pueden hallar desde estadios incipientes. Asimismo, la difusión en la población general respecto a estas otras dificultades colabora a un mayor entendimiento del síndrome. Comprender mejor las alteraciones posibles de una patología hace al bienestar de los pacientes.
Para finalizar me gustaría recomendar dos trabajos, uno de Allegri et al. (2015) que sirve para acercarse al tema de las demencias en general, y otro de Bagnati et al. (2019) que recaba información sobre estadísticas, políticas públicas y recursos vinculados a las demencias en Argentina.
Referencias
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Allegri, R. F., Ollari, J. A., Mangone, C. A., Arizaga, R. L., De Pascale, A., Pellegrini, M., Baumann, D., Burin, D., Burutarán, K., Candal, A., Delembert, W., Drake, M., Elorza, P., Feldman, M., Fernández, P., Harris, P., Kremer, J., Stein, G, & Taragano, F. E. (1999). El “Mini Mental State Examination” en la Argentina: instrucciones para su administración. Revista Neurológica Argentina, 24(1), 31-35.
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Florentina Morello García
Licenciada en Psicología - UBA
Becaria doctoral CONICET
Fundamentalista de la siesta
